För att förstå helheten av Farons resultat måste man först förstå delarna. En betydande andel av patienterna med r/r MDS, det vill säga återfallande och refraktär MDS, uppnådde mCR (marrow Complete Response), vilket innebär att cancercellerna i benmärgen pressades ner till 5 % eller mindre, men alla blodceller lyckades inte stiga över kriterierna, hos 50 % av patienterna. Faron rapporterade dock att hos 60 % av mCR-patienterna förbättrades någon blodcellsgrupp. Denna rena mCR-respons har kritiserats med argumentet att samma fenomen kan uppnås genom att ge kraftfulla cytostatika: cancercellerna försvinner, men det gör även de friska blodcellerna. MDS-patienten dör på grund av behandlingen, men var åtminstone “mCR” en kort stund.
Med Bex har ingen sådan förstörelse av friska blodceller observerats som en biverkning. I de förra året reviderade svarskriterierna har sådan mCR tagits bort. Zeidan, som var med och utarbetade dessa riktlinjer med sin expertpanel, visste inte, och ingen annan heller, att det skulle finnas ett läkemedel som kan eliminera blaster utan att förstöra blodceller. Andra testade läkemedel, som magrolimab, påverkar också friska blodceller, det är ute ur spelet. Venetoklax är också toxiskt för friska celler, det är också ute ur spelet redan i r/r, och som man har undrat över att resultaten hålls tillbaka även i första linjen, berättade Juho om ändringen av Verona-trialens primära endpoints mitt under resan, CR är inte längre i fokus för mätningen där, eftersom de inte sågs tillräckligt ofta. Hoppet har satts till förlängning av OS, och det tar tid i första linjen. Här kan det hända att banan är friare för konkurrenterna även i första linjen.
Gör ett benmärg med reducerade blaster, det vill säga mCR, då någon nytta om den av sjukdomen härjade och av aza bromsade benmärgen inte orkar bilda blodceller ordentligt? Åtminstone kan det öka framgången för benmärgstransplantation, det vill säga den enda botande behandlingen. Framgången beror på många faktorer, bland annat om sådan behandling ens är tillgänglig, men om antalet blaster granskas i förhållande till transplantationens framgång, så:
Om sambandet mellan framgången för stamcells- eller benmärgstransplantationer och mCR:
När de senaste IWG2023 MDS-kriterierna https://ashpublications.org/blood/article/141/17/2047/494297/Consensus-proposal-for-revised-International utarbetades, kommenterades mCR och dess koppling till stamcellstransplantation försiktigt i anmärkningarna:
‡
A few panelists felt that mCR could still have a value, especially in bridging patients to allo-HSCT, and should therefore, still be reported
Första linjens patienter hade studerats avseende stamcellstransplantation Feasibility of hypomethylating agents followed by allogeneic hematopoietic cell transplantation in patients with myelodysplastic syndrome - PubMed
”In all, 2-year OS rates were 68%, and the overall outcomes of those who achieved CR/mCR with HMT tended to be superior to those without CR/mCR”
National Comprehensive Cancer Network Guidelines är evidensbaserade kliniska riktlinjer för praxis:
https://jnccn.org/view/journals/jnccn/20/2/article-p106.xml
I riktlinjen står det att reducering av blaster till 5 % eller mindre före stamcellstransplantation (därmed CR och mCR) är särskilt viktigt för dem som får endast lätt behandling före transplantationen, det vill säga som BEXMABs gamla sjuka människor. Det förhindrar återfall av sjukdomen. Transplantation bör dock försöka även med en större mängd blaster (PR).
Vidare måste man komma ihåg att vi nu talar om r/r-populationen och inte första linjens patienter, så kanske man inte kan kräva exakt samma sak, men det är intressant hur dessa kriterier kommer att utvecklas i framtiden och om BEXMAB kommer att medföra forskningsbevis som ändrar kriterierna. Om Bex verkligen skulle möjliggöra benmärgstransplantationer, vore det etiskt tveksamt att säga: ”hej, orättvist konkurrerad OS, det vill säga vad gäller livslängd!” Naturligtvis skulle OS också direkt bero på vårdplatsens transplantationskapacitet och detta borde beaktas i jämförande analyser. Enligt den information som nu erhållits samlas totalt 35 r/r-patienter in, och om hälften skulle lyckas uppnå mCR, finns det redan bevis för dess betydelse.