Enig i, at som Juho konstaterede, er forhandlingerne stadig i gang, og der er også nye partnere. Der er en vis sandsynlighed for, at hele emissionen er en vigende løsning, men måske ikke særlig stor i lyset af det nuværende sentiment, eller man skulle måske sige sediment. Investorerne er tydeligvis ikke særligt ivrige efter at deltage i dette forestillede fupnummer 
Om markedsføringstilladelsen er en AA (Accelerated Approval) eller endelig, har stor betydning for, hvor hurtigt salgsindtægterne kommer. Med AA går det naturligvis hurtigere, hvis planen var at ansøge om markedsføringstilladelse i r/r MDS med BEXMAB fase 1/2-resultater fra 34 patienter + yderligere resultater fra City of Hope + fase 2b-responser i førstelinje OG derudover fra den nye FDA-guidance muligvis sammenligningsresultater fra real-world data og hvorfor ikke andre trials.
”In certain clinical settings, a single-arm trial may be appropriate for approval if there are adequate historical data to support the [benefit-risk].” (I visse kliniske situationer kan et et-armet studie, som BEXMAB og måske et kommende r/r-ekstra studie, være hensigtsmæssigt til godkendelse, hvis der er tilstrækkelige (adekvate) historiske data til at understøtte benefit-risk-vurderingen.)
Den der real-world-ting er faktisk et alternativ til hele fase 2b-dataene, men FDA siger, at ”randomized trials are generally recommended to establish efficacy”, men i visse tilfælde kan et et-armet studie være tilstrækkeligt. Man bør dog ikke sætte alt sit håb til det endnu, men snarere til de tre første: BEXMAB 1/2 + City of + P2b. City of Hope bliver sikkert ikke klar før 2b.
I førstelinje sætter en partner pris på, hvis der opnås et bindende tilsagn fra FDA om, at responser giver en endelig godkendelse, så risikoen for en fase 3-“forbandelse” vedrørende OS (overlevelse) bortfalder, og salgsindtægterne sikres i længere tid end blot et par år. Indtjeningen i førstelinje kommer, når AA er opnået, og det skulle være muligt ved en fase 3-interimanalyse. Altså senere end i r/r.
Sivu 21: ”FDA has accepted OS and durable CR+PR as clinical endpoints that represent clinical benefit for approval for MDS drugs. Trials intended to support a marketing application for the treatment of MDS may be randomized or single-arm in design, depending on the endpoint, patient population, and available therapy. FDA recommends that sponsors request advice from FDA on proposed study designs for this indication.”
Sivu 14: ”Sponsors planning to use real-world data or generate real-world evidence to support a marketing application for an MDS drug should obtain advice from FDA prior to protocol development to ensure that the proposed data sources may be fit for use to assess the treatment effect.”
Juho sagde i webcasting: ”Vi sætter os ned med FDA og bliver så enige. Vi ville gerne have, at OS, altså overlevelsestid, ændres til CR, altså complete remission rate. Det ville så være det endelige primære slutpunkt. FDA har talt med os og har allerede skrevet i sine guidances til industrien, at det kan anvendes. I sig selv burde det være helt okay. På den måde kan vi afkorte fase 3-delen og gøre den mere effektiv.”
”… i stedet for 400 patienter i et blindet studie, laver vi fase 2-delen som et åbent studie, analyserer dataene grundigt, sætter os ned med FDA og får godkendelse til CR som godkendelses-endpoint.”
Hvis et møde med FDA først er muligt efter fase 2b, hvordan kan man så få en partner til at finansiere 2b? Måske ved at lægge vægt på milepælsbetalinger frem for up-front-betalinger. Hvis der kommer tilladelse fra FDA til at gennemføre fase 3 i førstelinje udelukkende baseret på responser, X mio. EUR. Hvis der på det tidspunkt kommer markedsføringstilladelse for r/r, X mio. EUR.
FDA-vejledningen råder til at ”request advice” og ”obtain advice”. Det kunne være godt at høre, om det er muligt at få denne rådgivning, før man sætter sig ned efter fase 2b. Måske når r/r MDS-studiedesignet er færdiggjort, det planlægges jo nu af “MDS-visdomsrådet” i lyset af de nyeste informationer. Fase 2b ville måske forløbe mere sikkert.
