Faronin tulosten kokonaisuuden ymmärtämiseksi on ymmärrettävä palaset ensin. Merkittävä määrä r/r MDS:ssä eli uusiutuneissa ja uppiniskaisissa sai vasteeksi mCR, marrow Complete Response, eli luuytimestä syöpäsolut saatiin painettua 5 %:iin tai alle, mutta kaikkia verisoluja ei saatu nousemaan kriteerien yläpuolelle, 50 %:lla potilaista. Faron raportoi kuitenkin, että 60 %:lla mCR-potilaista jotakin verisoluryhmää saatiin paranemaan. Tuota pelkkää mCR-vastetta on kritisoitu, että antamalla kunnon sytostaatit saadaan sama ilmiö aikaiseksi, syöpäsolut häviävät, mutta niin myös terveet verisolut. MDS potilas kuolee hoidon ansiosta, mutta olipahan vähän aikaa ”mCR”.
Bexillä tällaista terveiden verisolujen hävittämistä ei ole havaittu haittavaikutuksena. Viime vuonna uudistetuissa vastekriteereissä tällainen mCR on poistettu. Zeidan, joka oli noita ohjeita tekemässä asiantuntijapaneelinsa kanssa, ei tiennyt eikä kukaan muukaan, että olisi lääke, joka voi hävittää blastit ilman verisolutuhoa. Muut testatut lääkkeet, kuten magrolimabi, vaikuttaa myös terveisiin verisoluihin, se on pois pelistä. Venetoklaksi myös on toksinen terveille soluille, sekin on pois pelistä jo r/r:ssä ja kuten on ihmetelty tulosten panttaamista ensilinjassakin, Juho kertoi Verona-trialin päätetapahtumien muuttamisesta kesken matkan, CR ei siinä enää olekaan pääosissa mittauksen alla, koska niitä ei nähty riittävästi. Toivo on laitettu OS pitenemiseen ja sehän kestää ensilinjassa. Tässä voi käydä niin, että ensilinjassakin rata on kilpailijoiden osalta vapaampi.
Tekeekö blasteista vähennetyillä luuytimellä eli mCR sitten jotakin, jos taudin runtelema ja azalla jarrutettava luuydin ei jaksa verisoluja kunnolla muodostaa? Ainakin se voi lisätä luuydinsiirron eli ainoan parantavan hoidon onnistumista. Onnistuminen riippuu monista tekijöistä, mm. siitä onko sellaista hoitoa edes saatavissa, mutta jos blastien määrää tarkastellaan suhteessa siirron onnistumiseen, niin:
Kantasolu- eli luuydinsiirtojen onnistumisen ja mCR:n yhteydestä:
Kun uusimpia IWG2023 MDS-kriteerejä https://ashpublications.org/blood/article/141/17/2047/494297/Consensus-proposal-for-revised-International tehtiin, huomautuksissa otetaan ohuesti kantaa mCR ja kantasolusiirron yhteyteen:
‡
A few panelists felt that mCR could still have a value, especially in bridging patients to allo-HSCT, and should therefore, still be reported
Ensilinjalaisia oli tutkittu kantasolusiirron suhteen Feasibility of hypomethylating agents followed by allogeneic hematopoietic cell transplantation in patients with myelodysplastic syndrome - PubMed
”In all, 2-year OS rates were 68%, and the overall outcomes of those who achieved CR/mCR with HMT tended to be superior to those without CR/mCR”
National Comprehensive Cancer Network Guidelines ovat näyttöön perustuvia kliinisiä käytännön ohjeita:
Ohjeessa sanotaan, että blastien vähentäminen ennen kantasolusiirtoa 5 %:iin tai alle (siten CR ja mCR) on erityisen tärkeää niille, jotka saavat vain kevyen hoidon ennen siirtoa eli kuten BEXMABin vanhat sairaat ihmiset. Se estää taudin uusiutumista. Siirtoa kannattaa kuitenkin yrittää isommallakin blastimäärällä (PR).
Edelleen pitää muistaa, että nyt puhutaan r/r populasta eikä ensilinjalaisista eli ehkä ihan samaa ei voi vaatia, mutta mielenkiintoista, miten nämä jatkossa kriteereiltään menee ja tuleeko BEXMABin myötä tutkimusnäyttöä, joka muuttaa kriteerejä. Jos Bex todella mahdollistaisi luuydinsiirtoja, olisi eettisesti kyseenalaista sanoa, että ”hei, epäreilulla tavalla kilpailtu OS eli elinajan suhteen!” Tietenkin OS riippuisi suoraan myös hoitopaikan siirtokapasiteetista ja se pitäisi vertailuanalyyseissa ottaa huomioon. r/r potilaita kerätään yhteensä nyt saadun tiedon mukaan 35 ja jos puolet onnistuisi saamaan mCR, on siinä jo näyttöä sen merkityksestä.